Lékařský posudek o zdravotní způsobilosti k řízení motorových vozidel
(podle zákona č. 361/2000 Sb., o provozu na pozemních komunikacích a o změnách některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a vyhlášky č. 277/2004 Sb., o zdravotní způsobilosti k řízení motorových vozidel, ve znění pozdějších předpisů)

Název zdravotnického zařízení, jehož jménem se posudek vydává, identifikační číslo, bylo-li přiděleno, adresa	
sídla nebo místa podnikání		

Jméno, popřípadě jména, a příjmení posuzované osoby	    	
	
Datum narození		Průkaz totožnosti - číslo1)		
Adresa místa trvalého pobytu posuzované osoby, popřípadě místo pobytu na území ČR, jde-li o cizince	

Druh lékařské prohlídky, které se podle zákona posuzovaná osoba podrobila		

Posouzení podle skupiny 12)      - skupiny 22)  přílohy č. 3 vyhlášky

Dopravně psychologické vyšetření a vyšetření neurologické podle § 87a zákona bylo provedeno:	
a)	ano2), a to v roce		b)	ne2)	

Posuzovaná osoba
a)	je zdravotně způsobilá2) pro skupinu/ podskupinu řidičského oprávnění		
b)	není zdravotně způsobilá2) pro skupinu/ podskupinu řidičského oprávnění		
c)	je zdravotně způsobilá s podmínkou 2)  3)  pro skupinu/ podskupinu řidičského oprávnění	

Datum ukončení platnosti posudku4)		

	

	
datum vydání posudku		jméno, popřípadě jména, příjmení, podpis lékaře, 
otisk razítka zdravotnického zařízení
otisk razítka zdrav. zařízení	

Poučení:
Proti tomuto posudku je možno do 15 dnů ode dne jeho prokazatelného obdržení podat návrh na jeho přezkoumání zdravotnickému zařízení, které posudek vydalo, a to prostřednictvím lékaře, který posudek vypracoval5).
__________________________________________________________________________________________________
1)	Občanský průkaz, u cizinců cestovní doklad; lze uvést i jiný doklad prokazující totožnost jeho držitele.
2)	Nehodící se škrtněte.
3)	Uvede se podmínka, která podmiňuje zdravotní způsobilost k řízení motorových vozidel (nezbytný zdravotnický prostředek, technická úprava motorového vozidla nebo jiné omezení, například podrobení se odbornému vyšetření podmiňujícím zdravotní způsobilost a tím i platnost posudku).
4)	Vyplní se v případech stanovených v § 4 odst. 2 vyhlášky o zdravotní způsobilosti k řízení motorových vozidel.
5)	§ 77 zákona č. 20/1996 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů.